Intakeformulier - Psychologenpraktijk Maas & Waal

Intakeformulier Psychologenpraktijk Maas en Waal

Het doel van deze vragenlijst is het verkrijgen van informatie van u en uw achtergrond. Door deze vragen zo volledig mogelijk te beantwoorden, zult u eraan meewerken het behandelprogramma te vergemakkelijken en te versnellen. Uw antwoorden zullen als strikt vertrouwelijk worden beschouwd.

Personalia

Naam

Voornaam Achternaam

Adres

Straat + huisnummer Adresregel 2 Stad Staat / provincie / regio Postcode Land

Telefoon

E-mailadres

Geslacht

Geboortedatum

BSN-nummer

Burgerlijke staat

Indien gehuwd / samenwonend, met wie en sinds wanneer?

Huisarts

Ziektekostenverzekering en polisnummer

Komt u op eigen initiatief of op verwijzing van een arts?

Door wie bent u verwezen?

Verwijsbrief

Als u in aanmerking wilt komen voor vergoeding door uw zorgverzekeraar dient u een verwijsbrief voor Generalistische Basis GGZ van een arts te hebben.

Omschrijving klachten

Beschrijf in uw eigen woorden, zo uitgebreid mogelijk, de klachten/problemen waarmee u uzelf aanmeldt.

Kunt u hieronder de klachten aankruisen waar u last van hebt

sombere stemming gedurende het grootste gedeelte van de dag

duidelijke vermindering in interesse of plezier in activiteiten

duidelijke gewichtsvermindering of gewichtsvermeerdering

heel veel slaapbehoefte of heel weinig slaapbehoefte

moeheid of verlies van energie

gevoelens van waardeloosheid

verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid

terugkerende gedachten aan de dood

herbelevingen / zich opdringende herinneringen aan een nare gebeurtenis

dwanggedachtes

dwanghandelingen

overbezorgdheid

piekeren

hartkloppingen

transpireren

trillen of beven

gevoel van ademnood of verstikking

naar adem snakken

pijn of onaangenaam gevoel op de borst

misselijkheid of buikklachten

gevoel van duizeligheid, onvastheid, licht in het hoofd of flauwte

gevoel van onwerkelijkheid of gevoel los van zichzelf te staan

angst de zelfbeheersing te verliezen of gek te worden

angst dood te gaan

verdoofde of tintelende gevoelens

opvliegers of koude rillingen

zelfmoordgedachten

verslavingsproblematiek

anders....

Kunt u er een oorzaak voor aanwijzen? Zo ja, welke oorzaak?

Wanneer zijn de klachten begonnen? (s.v.p. zo nauwkeurig mogelijk aangeven)

Heeft u slaapproblemen? Zo ja, beschrijf dit zo nauwkeurig mogelijk.

Heeft u eetproblemen? Zo ja, beschrijf deze zo nauwkeurig mogelijk.

Zijn er ingrijpende gebeurtenissen (geweest) die van grote invloed zijn (of waren) op uw leven? (bijvoorbeeld het overlijden van dierbaren, seksuele bedreiging, misbruik of verkrachting, agressie, pesten, een ongeluk, het verlies van een baan etc.)

Hoe gaat u om met stress en moeilijke emoties?

Wat is de invloed van uw klachten op uw dagelijkse leven?

Zijn er dingen die u, vanwege uw klachten, nu niet meer doet en vroeger wel?

Zo ja, beschrijf wat u vanwege uw klachten nu niet meer doet.

Wat heeft u tot nu toe gedaan om uw klachten te verminderen?

Bent u eerder voor deze klachten behandeld? Zo ja, wanneer en bij wie?

Bent u eerder, voor andere psychische klachten, onder behandeling geweest bij een psycholoog, psychotherapeut of psychiater? Zo ja, wanneer, bij wie, voor welke klachten en hoe is de behandeling verlopen??

Heeft u vanaf uw geboorte tot nu gezondheidsproblemen (gehad)? Zo ja, welke gezondheidsproblemen, sinds wanneer en bestaan deze nu nog?

Gebruikt u medicatie? Zo ja, welke medicijnen, de dosering en sinds wanneer?

Gebruikt u drugs? Zo ja, wat, hoeveel en hoevaak?

Drinkt u alcohol? Zo ja, wat, hoeveel en hoevaak?

Rookt u? Zo ja, hoeveel?

Werk

Hoe is momenteel uw werksituatie?

Indien u werkt, wat is uw beroep?

Hoe bevalt uw werk?

Als u niet werkt kunt u dit vak leeglaten.

Vrijetijdsbesteding

Heeft u hobby's of bezigheden in uw vrije tijd? Zo ja, welke?

Zijn er hobby's/activiteiten die u voorheem boeiden, maar waarvoor u nu uw interesse hebt verloren?

Relatie

Heeft u momenteel een relatie? Zo ja, wat is de naam van uw partner?

Sinds wanneer hebt u een relatie?

Ondervindt u problemen in uw relatie? Zo ja, welke?

Voelt u zich gesteund door uw partner?

Hebt u eerder een betekenisvolle relatie gehad? Zo ja, speelt deze relatie nu nog een rol in uw leven?

Seksualiteit

Is uw huidige seksuele leven bevredigend? Zo nee, wilt u dit hieronder beschrijven.

Heeft u ooit angst- of schuldgevoelens (gehad), die met seksualiteit te maken hebben gehad? Zo ja, beschrijf het hieronder.

Kinderen

Heeft u kinderen?

Ik heb geen kinderen

Ik heb één of meerdere kinderen

Ik heb één of meerdere stiefkinderen

Ik heb één of meerdere pleegkinderen

Beschrijf hieronder de namen, leeftijden, en of de kinderen uit-of thuiswonend zijn.