Aanmelden voor een online behandeling middels videobellen

Ik meld me aan voor een online psychologische behandeling middels videobellen. Kijk voor de actuele wachttijden op onze website . *

Ja

Wie is uw zorgverzekeraar? (Een behandeling is NIET mogelijk indien u bij VGZ of Zilveren Kruis bent verzekerd) *

Naam *

Voornaam

Tussenvoegsel

Achternaam

Geboortedatum *

Wat is uw postcode en huisnummer? *

Emailadres *

E-mail

E-mailadres bevestigen

behandeling de of

Telefoonnummer *

Bent u 18 jaar of ouder? (Onze praktijk behandelt namelijk alleen volwassenen) *

Ja
Nee

Ik meld mijzelf aan voor: *

Een behandeling binnen de Generalistische Basis GGZ

Kunt u in het kort aangeven voor welke klachten u uzelf aanmeldt? *

Heeft u een verwijsbrief voor Generalistische Basis GGZ? (Indien u voor vergoeding door uw zorgverzekeraar in aanmerking wilt komen, hebt u een verwijsbrief nodig) *

Ja
Nee

Ruimte voor opmerkingen

Ik ga akkoord met het versturen van deze gegevens over het internet *

Ja
Nee